Du er her

Prosedyre for perinealruptur Grad III og IV ved UNN

Mål

Mål: sikre optimal tilheling ved store rifter. Redusere smerter og forebygge dysfunksjon.

Perineal ruptur grad III og IV ses ved ca 3-4% av alle fødsler.

Problemer i etterkant av perineal skade kan være:
  • Smerter i perineum
  • Dyspareuni
  • Urininkontinens
  • Inkontinens for luft og avføring

Komplikasjonene er avhengig av skadens størrelse og håndtering av skaden.

Definisjon

Perinealrift som involverer den eksterne anale sfinkter. Den interne anale sfinkter kan samtidig være involvert. Graderes avhengig av om det samtidig er skade på rektalslimhinne.

  • Grad III: omfatter skade på perineum, bekkenbunn, skjede og analfinkter
    • Grad IIIc: Skade som også omfatter interne sfinkter.
    • Grad IIIb: mer enn 50% av ytre eksterne sfinkter er skadet
    • Grad IIIa: mindre enn 50% av eksterne sfinkter er skadet
  • Grad IV: som Grad IV men i tillegg skade på anal/rectalslimhinne

Komplikasjonene er avhengig av skadens størrelse og håndtering av skaden.

Diagnose

Diagnose stilles ved inspeksjon og rektal eksplorasjon. Ved mistanke skal vakthavende gynekologer tilkalles.

Behandling

Perinealrifter Grad III og IV syes oftest i samarbeid med gastrokirurgisk bakvakt.

Anestesi og utførelse

Det er viktig med tilstrekkelig med anestesi. Det anbefales at riften syes på operasjonsstuen i spinal/epidural-anestesi eller narkose. For vurdering skadens omfang er det viktig at operatør eksplorerer rektalt.

Suturering

Interne sfinkter syes med Maxon 3-0 (Bison 3-0)

Rektal slimhinne syes med Polysorb 3-0 i et lag, fortrinnsvis fra rektalsiden.

Eksterne sfinkter syes med Maxon 2-0

Rifter i perineum og vagina: Alle lag i perineum sutureres med fortløpende sutur evt. avbrutte suturer (evidens nivå I-III); hud lukkes med intrakutan fortløpende sutur med polyglactin 3–0 evt. avbrutte suturer hvis dette er indisert (Ia) (A) (se ellers Veileder for fødselshjelp, perinealruptur 2014).

Antibiotika

Antibiotika gis profylaktisk ved perinealrifter Grad IV. 

  • For eksempel metronidazol 5g x 1 i.v. og cefalotin 2 g (3-4 doser) 
  • Primært en dose, men evt. flere doser for å oppnå ett døgns virketid

Oppfølging

Oppfølging i barsel

Kvinner som har fått perineal ruptur har økt risiko for smerte og infeksjon i perineum. Prinsipp for postoperativ regime er smertelindring og avlaste sphinkter.

Smertelindring

  • Diclofenac tbl. 50mgx 3.
  • Suppleres evt. Med Paracetamol tabeletter
  • Parafin 15 ml x 3i 2-4 uker
  • Evt. ispose/isbind 2 ganger daglig

Avlastning

  • Rikelig med drikke, men normal kost
  • Lufttørke etter dusjing/skylling

Fysioterapeut

Kvinnen henvises til fysioterapeut og får individuelle samtale og gjennomgang av bekkenbunnstrening på barselavdelingen.
  • Får kontakt informasjon til fysioerapeutavdelingen, og blir oppfordret til å ta kontakt ved lekkasje
  • Blir oppringt etter 6 mnd, og blir spurt om anal-lekkasje, urinlekkasje, seksualliv.

Ved utreise

  • Utskrives av PAL som vurdere evt. behov for gyn.us (postlegen; operatør)
  • Bestille time på fødepoliklinikken til etterkontrol etter 6 mnd, evt. før ved store inkontinensproblemer
  • Melde kvinnen inn til kirurgisk poliklinikk

Vanlig postpartumkontroll hos fastlegen

Etter ca 11. mnd postpartum

Kvinnen blir oppringt fra kirurgisk poliklinikk for scoring av anal inkontinens etter St. Marks skjema, og innkalt til klinisk undersøkelse på kirurgisk poliklinikk ved symptomer. (score ≥3)

Neste svangerskap

Har kvinnen problemer etter tidligere perineal ruptur Grad III og IV, bør hun henvises til fødepoliklinikk for samtale angående forløsningsmetode.